Приложение N 3. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               Заявление

                   об исправлении технической ошибки

N	В _____________________________________________
1	Заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ _______________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
дата				подпись Заявителя (представителя Заявителя)		ФИО Заявителя (представителя Заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________