Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В

                                         ________________________________

                                           (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                         ________________________________

                                             муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

      (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

                                  помещения

_________________________________________________________________________

в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                           лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

  один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                     порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона, адрес  электронной;  для  представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                 образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                   этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

             (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                        реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" ___________ 20____ г.	по "_____" ___________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ часов	в _______________ дни.
	(выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _____________________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес________ в форме электронного сообщения на адрес____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

на ___ листах;

5) (в случае, если переустройство и (или)  перепланировка  требуются  для

обеспечения   использования   такого  помещения  в  качестве  жилого  или

нежилого помещения) подготовленный и оформленный в установленном  порядке

проект переустройства и (или) перепланировки  переводимого  помещения  на

__________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме	"___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления	_______________________
Выдана расписка в получении документов	"___" ____________ 20__ г.
Расписку получил	"___" ____________ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

___________________________

       (должность,

________________________________________________ ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)

* заполняется в случае направления заявления посредством почтового

отправления