Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещение по договору социального найма

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
по договорам социального найма"

                                       Главе Кадошкинского муниципального

                                       района Республики Мордовия

                                       А.В. Чаткину

                                       гр. ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       проживающего в гор. (поселке)

                                       с _____________________________ г.

                                       по адресу: _______________________

                                       тел.: ____________________________

                              Заявление

Прошу предоставить мне/моей семье жилое помещение по договору социального

найма в связи с тем, что ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    дать краткую характеристику дома и занимаемой жилплощади, а также

_________________________________________________________________________

     указать, имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно

_________________________________________________________________________

     проживающие с ним члены семьи жилое помещение на праве личной

_________________________________________________________________________

    собственности, получал(и) либо не получал(и) социальную выплату

_________________________________________________________________________

    (безвозмездную субсидию) на приобретение (строительство) жилья;

_________________________________________________________________________

     совершал(и) либо не совершал(и) сделки (действия), приведшие к

_________________________________________________________________________

      намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять лет,

_________________________________________________________________________

         непосредственно предшествующих подаче заявления о

      предоставлении жилого помещения по договору социального найма

На учете нуждающихся в жилых помещениях состою/состоим с _______________.

Правом на предоставление жилого  помещения  вне  очереди  в  соответствии

с частью 2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской Федерации _____________

                                                     (обладаю/не обладаю)

так как (заполняется при наличии права):

 /-\

 \-/ проживаю в жилом помещении, которое признано в установленном порядке

     непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;

 /-\ страдаю  тяжелой  формой  хронического   заболевания,  при   которой

 \-/ совместное проживание граждан в одной квартире невозможно.

Семья моя состоит из "__" человек, из них (указать по родству, возрасту):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае  изменения  сведений,  указанных  в  представленных документах,

обязуюсь  в  течение  14  дней  сообщить  о них. К заявлению  прилагаются

документы согласно перечню.

"__" ____________ 20___ г.            Личная подпись ____________________

                                      совершеннолетних членов семьи

                                      _________________

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________

Получение результата муниципальной услуги:

 /---\                /---\

 |   | по почте;      |   | на руки.

 \---/                \---/

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 г.    N 152-ФЗ    "О     персональных         данных" согласен

(согласна) ________________________________________

           (подпись совершеннолетних членов семьи)