Приложение 10. Заявление об отзыве запроса

Приложение 10
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Бесплатное предоставление
гражданам, имеющих трех и более детей, земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, или земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена"

                    Форма заявления об отзыве запроса

     (в редакции Постановления администрации Молоковского района Тверской

                 области  N 118 от 29.06.2020 г.)

     Сведения о заявителе: Кому адресован документ:

      ___________________________________________________________________

Юридическое лицо/ _________________________________________

индивидуальный предприниматель*: __________________________

___________________________________ _______________________

(полное наименование)

___________________________________

(ФИО руководителя или иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

(ИНН)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

(ФИО)

___________________________________

(Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(СНИЛС)

___________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

                                заявление

                           об отзыве запроса

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от  "____" _______

N_____ на предоставление муниципальной услуги "Бесплатное  предоставление

гражданам, имеющих трех и более детей, земельных участков, находящихся  в

муниципальной  собственности,  или  земельных  участков,  государственная

собственность     на     которые     не             разграничена" в связи

_________________________________________________________________________

                        (указывается причина отзыва)

     Подпись _______________ _______________________

                             (расшифровка подписи)

     Дата _____________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

     Подпись _______________ _______________________

                              (расшифровка подписи)

     Дата ____________

     * Все поля запроса являются обязательными для заполнения.