Приложение 9. Заявление об оставлении запроса без рассмотрения

Приложение 9
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Бесплатное предоставление
гражданам, имеющих трех и более детей, земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, или земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена"

                         Форма заявления

             об оставлении запроса без рассмотрения

     (в редакции Постановления администрации Молоковского района Тверской

                 области N 118 от 29.06.2020 г.)

     Сведения о заявителе: Кому адресован документ:

_________________________________________________________________________

Юридическое лицо/ _________________________________________

индивидуальный предприниматель*: __________________________

___________________________________ _______________________

(полное наименование)

___________________________________

(ФИО руководителя или иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

(ИНН)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

(ФИО)

___________________________________

(Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(СНИЛС)

___________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________

(кем, когда выдан)

___________________________________

(реквизиты доверенности)

___________________________________

(Почтовый адрес)

___________________________________

(Телефон)

___________________________________

(Электронная почта)

                                заявление

                 об оставлении запроса без рассмотрения

     Прошу об оставлении запроса от "___" ______ N ___ на  предоставление

муниципальной   услуги   "Предварительное   согласование   предоставления

земельных  участков,  находящихся  в  муниципальной    собственности, или

земельных  участков,  государственная   собственность   на     которые не

разграничена"

     Подпись _______________ _______________________

     (расшифровка подписи)

     Дата _____________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

     Подпись _______________ _______________________

     (расшифровка подписи)

     Дата _____________

      * Все поля запроса являются обязательными для заполнения.