Приложение 8. Форма заявления о выдаче дубликата документа

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
" Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,
или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена,
в аренду без проведения торгов"

                                 Форма

              заявления о выдаче дубликата документа

    (в редакции Постановления администрации Молоковского района 

              Тверской области N 119 от 29.06.2020 г.)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:_________________________________________________

Юридическое лицо/ _______________________________________________________

индивидуальный предприниматель*: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                              (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                               (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                             (ОГРН, ОКОПФ, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

                                   (ИНН)

_________________________________________________________________________

                                (Телефон)

_________________________________________________________________________

                            (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                            (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                              (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                  (Телефон)

_________________________________________________________________________

                              (Электронная почта)

Физическое лицо:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

                              т (Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                              (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                                    (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

                        (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                             (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                             (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                 (Телефон)

_________________________________________________________________________

                             (Электронная почта)

                                заявление

                     о выдаче дубликата документа

     Прошу выдать мне дубликат __________________________________________

                                       (наименование документа)

     от  "____"  ___________20   ______   г.   N     __________, выданном

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, наименование объекта)

в связи с _______________________________________________________________

                             (указываются причины)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                   (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (наименование

                        юридического лица., печать)

__________________________________________________________________

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического

лица)

 "____" ___________20 ______ г.