Приложение 9. Форма заявления о оставлении запроса без рассмотрения

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
" Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,
или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена,
в аренду без проведения торгов"

                                Форма

          заявления о оставлении запроса без рассмотрения

     (в редакции Постановления администрации Молоковского района 

             Тверской области N 119 от 29.06.2020 г.)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:_________________________________________________

Юридическое лицо/ _______________________________________________________

индивидуальный предприниматель*: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                              (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                               (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                             (ОГРН, ОКОПФ, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

                                   (ИНН)

_________________________________________________________________________

                                (Телефон)

_________________________________________________________________________

                            (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                            (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                              (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                  (Телефон)

_________________________________________________________________________

                              (Электронная почта)

Физическое лицо:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

                                (Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                              (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                                    (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

                        (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                             (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

                             (Почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                 (Телефон)

_________________________________________________________________________

                             (Электронная почта)

                                заявление

                    о оставлении запроса без рассмотрения

     Прошу об оставлении запроса от "___" ______ N ___ на  предоставление

муниципальной   услуги   "Предварительное   согласование   предоставления

земельных  участков,  находящихся  в  муниципальной    собственности, или

земельных  участков,  государственная   собственность   на     которые не

разграничена"

     Подпись _______________ _______________________

                               (расшифровка подписи)

     Дата _____________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса_____________

     Подпись _______________ _______________________

                              (расшифровка подписи)

     Дата _____________

   * Все поля запроса являются обязательными для заполнения.