Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной денежной

выплаты, назначаемой на детей в возрасте

от трёх до семи лет включительно"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В Управление труда и социального развития администрации Хабезского муниципального района от ____________________________ _______________________________ (номер телефона, электронный адрес)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1	2	3	4

Сведения о составе семьи:

1. _______________________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

*1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

*2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены к Порядку и условиям назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно;

*3 Первой строкой указываются сведения о заявителе.

2. _______________________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

3. ____________________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

4. _______________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

5. _______________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

6. _______________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

7. _______________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

8. _______________________________________________

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата "__" __________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________

------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление о назначении гр. ________________________________

                                       (ФИО заявителя)

________________________________________________________

                   (указать вид выплаты)

принято "___" _______ 202__ г.

Заявление зарегистрировано под N ______________

_______________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

_______________________________ (подпись специалиста)

контактный тел. ___________________________