Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного питания

Приложение N 1
к Положению

                            Директору ___________________________________

                            _____________________________________________

                                     (наименование учреждения)

                            От __________________________________________

                                          (ФИО полностью)

                            Проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                          Телефон: ______________________

Заявление
о предоставлении бесплатного питания

     Прошу предоставить моему сыну (дочери) _____________________________

                                               (указать ФИО полностью)

     Обучающемуся(ейся) __________ класса в дни посещения образовательной

организации на период с ___________ по ___________ питание   в   пределах

утвержденных нормативов, в связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

                 (указать основание предоставления питания)

     Копии документов,    подтверждающих     основание     предоставления

бесплатного питания, прилагаю:

_________________________________________________________________________

     Проинформирован образовательной организацией о необходимости  подачи

заявления о предоставлении бесплатного питания       и    соответствующих

подтверждающих документов      на следующий    учебный год до 15 сентября

соответствующего года.

     Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений,

изложенных в настоящем заявлении.

__________________________                          _____________________

        (подпись)                                           (дата)

Оборотная сторона заявления

     Я, ________________________________________________________________,

                             фамилия имя отчество

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

паспорт серия ____ N __________, выдан "____" _______________ ________ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            когда, кем выдан

в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона     от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на  обработку

образовательной организацией моих персональных данных и      персональных

данных ребенка и других членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ФИО членов семьи

и их передачу    исключительно      в целях     обеспечения    соблюдения

законодательства и иных нормативных правовых    актов,   регламентирующих

обеспечение питанием отдельных категорий обучающихся    в образовательной

организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                наименование образовательного учреждения

     В мои персональные данные и персональные данные ребенка   и   других

членов моей семьи включаются:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные;

     - дата рождения;

     - место рождения;

     - сведения о составе семьи;

     - сведения о перемене имени, фамилии;

     - место фактического жительства и номера телефонов;

     - СНИЛС;

     - сведения о заключении психолого-медико-педагогической    комиссии,

подтверждающее наличие у обучающегося недостатков в физическом    и (или)

психическом развитии, препятствующих получению образования без   создания

специальных условий.

Настоящее согласие действует с "___" ____________ 20____ г. _____________

_________________________________________________________________________

                    (подпись лица, дающего согласие)