Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2020 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 29.07.2020 N 38-р

Заявление
на предоставление в 2020 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1 .Наименование мероприятия:_________________________________________
2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. бытовая адаптация 2.2. языковая адаптация 2.3. социокультурная адаптация 2.4. профилактика экстремизма 2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства
3. Полное наименование организации:____________________________ ИНН/КПП________________________________ ОГРН___________________________________ Юридический адрес:_______________________ Фактический адрес:________________________ Контактный телефон, факс:__________________ Почтовый адрес и адрес электронной почты: _________ Банковские реквизиты:___________________________
4. Наименование мероприятия, краткая характеристика мероприятия (в том числе актуальность и социальная значимость), место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий (при наличии):
5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
6. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:
7. Лица, ответственные за реализацию мероприятия:
	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятия, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия;

- целевая аудитория, на которую направлено мероприятие;

- предполагаемый охват участников мероприятия;

- способы определения достижения ожидаемых целей и задач, решаемых в рамках мероприятия.

9. План реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

11. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятия (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с примером):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
1	Оплата услуг по аренде помещения	10 000,00
2	Оплата услуг по изготовлению сувенирной продукции			10 000,0	Собственные средства организации
	Итого	10 000,00		10 000,00

13. Объем затрат на реализацию мероприятия, возмещаемых за счет запрашиваемых средств бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета, заполняется в соответствии с примером)

N п/п	Вид затрат
		Единица измерения	Количество	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав (руб.)
1	Оплата услуг по аренде помещения (адрес, площадь, вместимость)	час	10	1000,00	10 000,00
	Итого

14. Внесена ли организация в Реестр организаций, выполняющих функции иностранного агента:________ (Да/Нет).

Руководитель организации:
	ФИО, подпись
М.П.
Главный бухгалтер организации:
	ФИО, подпись
"__"________________ 2020 г.