Приложение 1

Приложение 1

к приказу аппарата

Губернатора Иркутской области

и Правительства Иркутской области

от 27 июля 2020 года N 22-пра

"Приложение 1

к Порядку реализации функций

удостоверяющего центра аппарата

Губернатора Иркутской области

и Правительства Иркутской области

и исполнения его обязанностей

                             Заявление 

  на создание сертификата ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________

       (наименование участника электронного взаимодействия)

просит Удостоверяющий центр аппарата Губернатора Иркутской области и

Правительства Иркутской области сформировать:

 Ключ электронной подписи

 Квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи

Фамилия, Имя, Отчество заявителя
Должность
Наименование подразделения
Наименование органа (учреждения)
Адрес органа (учреждения)
Наименование субъекта Российской Федерации
Е-mail, телефон
Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя
ИНН заявителя
ИНН органа (учреждения)
ОГРН органа (учреждения)
Назначение сертификата (информационная система)

Заявитель является должностным лицом (Да/Нет) ___________________________

Паспорт уполномоченного лица участника электронного взаимодействия:

серия _____ N __________ выдан __________________________________________

_________________________ дата выдачи __________ код подразделения_______

Дата рождения ________________________

_________________________                 / ______________________ /

Подпись заявителя                             (инициалы, фамилия)

Информацию, указанную в заявлении, подтверждаю

_________________________     _______________   / ___________________ /

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия)

руководителя заявителя

М.П.

"____" _______________ 20___ г.

Регистрационный N ____________________ от "____" ______________ 20____г.

Администратор /________________/             УЦ ______________________".

                   (подпись)                      (инициалы, фамилия)