Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Администрации города Норильска

от 29.07.2020 N 399

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию материальной

помощи по оплате расходов на проезд детей

в пределах территории РФ к месту отдыха и обратно,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                                  В______________________________________

                                от ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                               г.Норильск, район ________________________

                            ул. ___________________, д. _____, кв. ______

                                             проживающего (ей) по адресу:

                               г.Норильск, район ________________________

                            ул. ___________________, д. ___, кв. ________

                                тел. ____________________________________

                                дата рождения ___________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                            Согласие                                     

     на  обработку  персональных данных членов семьи заявителя,          

детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей  (их законных

                        представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

                                           (наименование Управления)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

моих персональных данных/персональных данных моего несовершеннолетнего

                              ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года, месяца, даты и места рождения; адреса проживания; сведений о

доходах; и иных персональных данных, содержащихся в представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование Управления)

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": любых действий

(операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств

с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

 хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с целью

предоставления___________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

                (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною

в любое время на основании моего письменного заявления.

  "__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

          (дата)             (подпись)            (расшифровка)

     *Я, _______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

  "__" ____________ ____ г.  __________ _________________________________

          (дата)              (подпись)          (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     * Заполняется        родителем        (законным       представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.