Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной политики

Красноярского края "О внесении изменений в приказ

министерства социальной политики Красноярского края

от 28.09.2015 N 53-Н "Об утверждении Административного

регламента предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги по

назначению ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению ежемесячной денежной компенсации

на приобретение продовольственных товаров гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (наименование территориального отделения)

                           ______________________________________________

                                       (ФИО начальника ТО)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ______________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                              Заявление

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

ежемесячной    денежной  компенсации  на  приобретение  продовольственных

товаров    гражданам,    подвергшимся   воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     3.  уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать способ отправки уведомления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________    ________________    ____________________

     Ф.И.О. заявителя                подпись                 дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста _________"