Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

Администрации города Норильска

от 27.07.2020 N 387

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи

многодетным семьям на одежду детям,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 18.06.2013 N 291

                                 В_______________________________________

                                от ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                               г.Норильск, район ________________________

                            ул. ___________________, д. ___, кв. ________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                            Согласие 

      на обработку персональных данных членов семьи (их законных

                        представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование Управления)

_________________________________________________________________________

моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка _______________________________________________________________),

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года, месяца, даты и места рождения; адреса проживания; сведений о

доходах; и иных персональных данных, содержащихся в представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

     "__" ____________  ____  г.  ___________ ___________________________

             (дата)                (подпись)         (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных своего ребенка ____________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

 "__"  ____________  ____  г. __________  _______________________________

          (дата)              (подпись)          (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     *Заполняется родителем (законным представителем)несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.