Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Администрации города Норильска

от 27.07.2020 N 387

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию материальной

помощи многодетным семьям на одежду детям,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 18.06.2013 N 291

                           Директору МКУ "Управление социальной политики"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  являющегося ___________________________

                                           (указать категорию гражданина)

                               адрес проживания (регистрации) ___________

                                 ________________________________________

                                телефон _________________________________

                            Заявление

     Прошу        оказать        мне        материальную     помощь    на

_____________________________________________

     Денежные средства прошу:

     1)        перечислить        на        мой      лицевой    счет    N

________________________________________       открытый    в    кредитной

организации                           Российской                Федерации

_____________________________________________________________

     2)    выплатить    через    отделение  связи  АО  "Почта  России"  N

___________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой   доход  семьи  составляет:  _________________________

рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с Гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     _______________/___________________/

     (подпись)         (фамилия, инициалы)

     Прошу    считать    членами  моей  семьи  следующих  лиц,  совместно

проживающих со мной:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства\статус
1
2
3
4
5

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация___________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3. ____________________________________________

     "___" _____________ 20 __ _______________/___________________/

                                 (подпись)     (фамилия, инициалы)

     Принял специалист:

     "___" _____________ 20 __ _______________/___________________/

                                   (подпись)   (фамилия, инициалы)

     Регистрационный номер N ___________________