Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации города Норильска

от 27.07.2020 N 387

Приложение 1

к Порядку оказания

материальной помощи

многодетным семьям,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 18.11.2008 N 2111

                           Директору МКУ "Управление социальной политики"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  являющегося ___________________________

                                           (указать категорию гражданина)

                                  адрес проживания (регистрации) ________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                            Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь на ___________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет N________________________________

открытый в кредитной организации Российской Федерации____________________

_________________________________________________________________________

     2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N______________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой   доход  семьи  составляет:  _________________________

рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с Гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     _______________/___________________/

       (подпись)     (фамилия, инициалы)

     Прошу    считать  членами  моей  семьи  следующих  лиц,  проживающих

совместно со мной:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства\статус
1
2
3
4
5

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация ___________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3. ____________________________________________

     "___" _____________ 20 __ _______________/___________________/

                                  (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Принял специалист:

     "___" _____________ 20 __ _______________/___________________/

                                  (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Регистрационный номер N ___________________