Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 28.07.2020 N 391

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по оказанию материальной

помощи на погребение,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 29.07.2014 N 444

                             от ______________________________________

                             ________________________________________

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             проживающего (ей) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             тел. ___________________________________

                             дата рождения __________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность:

                             серия ______________, N _________________

                             выдан: когда ____________________________

                             кем ____________________________________

                               Согласие

            на обработку персональных данных умершего гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

                                       (наименование Управления)

расположенного по адресу:_______________________________________________,

персональных данных умершего гражданина

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; адреса проживания; и иных

персональных  данных,  содержащихся в представленных документах, а именно

совершение

_________________________________________________________________________

                       (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления

________________________________________________________________________.

             (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка)