Приложение. Информированное добровольное согласие/отказ на проведение рентгено-флюорографического обследования

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 28 июля 2020 г. N 619

              Информированное добровольное согласие/отказ

         на проведение рентгено-флюорографического обследования

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя)

"__" __________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) являясь

законным представителем _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

"_____" __________ г. рождения, зарегистрированного по адресу: __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина)

даю    информированное     добровольное     согласие     на    проведение

флюорографического (рентгенологического) обследования в

                                                        (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

________________________________________________________________________.

      Медицинским работником ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, структурное подразделение, Ф.И.О. медицинского работника)

_________________________________________________________________________

мне в доступной для меня форме разъяснены:

     - цель проводимого флюорографического обследования _________________

                                                             (подпись)

     - возможность отказа от флюорографического обследования ____________

                                                               (подпись)

     - последствия отказа от флюорографического обследования ____________

                                                               (подпись)

     Ответственность в случае развития заболевания  туберкулезом, а также

осложнений, вызванных перенесенным туберкулезом, беру на себя,  претензий

к медицинскому персоналу не имею.

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, адрес, контактный телефон)

    __________ __________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

    __________ __________________________________________________________

     (подпись)              (Ф.И.О. медицинского работника)

     "_____" ______________ г.