Приложение 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 мая 2020 г. - Постановление Администрации Андреапольского муниципального округа от 12 мая 2020 г. N 178

См. предыдущую редакцию

Приложение
к постановлению администрации
Андреапольского муниципального округа
от 06.04.2020 N 145
(с изменениями от 12 мая 2020 г.)

                              Главе Андреапольского муниципального округа

                                _________________________________________

                              от_________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                                               проживающего(ей) по адресу

                               __________________________________________

                                 Заявление

       о принятии на учет  в качестве нуждающегося в предоставлении

                      служебного жилого помещения

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в  предоставлении

служебного   жилого   помещения   и    предоставить       жилое помещение

в _______________________________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

     Состав семьи:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

     (степень родства, фамилия,  имя,  отчество (при   наличии), дата

рождения, адрес местожительства)

     К заявлению прилагаю следующие документы:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на   обработку и

использование моих персональных данных, а также  передачу  третьим  лицам

данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Заявитель: "_________"______________________________________________

                   подпись      фамилия имя отчество (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "_________" __________________________________

                            "_________" __________________________________

                            "_________" __________________________________

                            "_________" __________________________________

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи