Приложение 1. Акт обследования условий для организации семейной дошкольной группы

Приложение 1
к Положению о порядке организации
и функционирования семейных
дошкольных групп

                                 Акт

                обследования условий для организации 

                         семейной дошкольной группы

     Дата обследования "___" _____________ 20___г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий

_________________________________________________________________________

                 (фамилия имя, отчество дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающего (-ей) (адрес по месту регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

_________________________________________________________________________

составляет ______ кв. м., состоит из ________ комнат, следующих размеров:

______ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м., _____ кв. м., на _______ этаже в

____________________________ доме.

     Качество   дома  (подчеркнуть):  кирпичный,  панельный,  деревянный,

кирпично-монолитный,  в  нормальном  состоянии,  в аварийном состоянии, в

процессе капитального ремонта, (прочее) _________________________________

_________________________________________________________________________

Комнаты (сухие, светлые, серые, темные, проходные и пр.): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство    жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (удовлетворительное,

неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие для детей спальни, игровой комнаты, мебели для детей,  места

для игр, занятий: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие игрушек, развивающих игр и пособий _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На    жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживающие фактически):

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения
1
2
3
4
5
6

     Дополнительные данные обследования:

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лиц, проводивших обследование:

     __________________ _________________ ________________

          должность         подпись          расшифровка

                                               подписи

     __________________ _________________ ________________

          должность         подпись          расшифровка

                                               подписи

     __________________ _________________ ________________

          должность         подпись          расшифровка

                                               подписи

     __________________ _________________ ________________

          должность         подпись          расшифровка

                                               подписи

     __________________ _________________ ________________

          должность         подпись          расшифровка

                                               подписи