Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги

Форма Заявления

                              Главе ____________________________________

                              __________________________________________

                              От _______________________________________

                              Почтовый адрес ___________________________

                              Контактный телефон: ______________________

                              Адрес электронной почты __________________

                              Заявление

     Прошу предоставить  муниципальную услугу  "Перевод жилого (нежилого)

помещения   в   нежилое (жилое)   помещение"   в   отношении   помещения,

находящегося в собственности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

удостоверяющий личность: вид документа___________________________________

серия ______, номер ___________, кем, когда выдан _______________________

ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей)

для юридических лиц: полное наименование юридического лица _____________,

ФИО лица,

исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

юридический адрес, ОГРН, ИНН __________________________________________),

расположенного по адресу: Московская область,____________________________

_______________________________________, ________________________________

   (город, улица, проспект, проезд,       (N дома, N корпуса, строения)

            переулок, шоссе)

_________________, __________________________, _________________________,

   (N квартиры,       (текущее назначение           (общая площадь,

    помещения)     помещения (жилое/нежилое)         жилая площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                               (нужное подчеркнуть)

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных и муниципальных услуг Московской области "личный

кабинет", а также о возобновлении  предоставления  муниципальной   услуги

_________________________________________________________________________

              (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

        в том числе адрес электронной почты, номер телефона для

    смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

        (указывается при желании получения соответствующих сведений)

     Подпись ________________ ___________________________________________

                                      (расшифровка подписи)

     Дата ___________________