Приложение 1. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение

Приложение 1
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания
домами-интернатами
Брянской области

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение

_________________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

                          домашний адрес

_________________________________________________________________________

       наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

Заключение врачей-специалистов

Краткие анамнестические данные	Диагноз, подпись, печать
Терапевт (педиатр)
Фтизиатр Флюорография, анализ мокроты на ВК
Хирург
Дерматовенеролог, ВИЧ, RW (по Вассерману)
Онколог
Нарколог
Окулист
Психиатр: подлежит направлению в дом-интернат профиля

Для психоневрологических учреждений заключение ВК

Председатель ВК _________________________________________________________

                                 (подпись) (Ф.И.О.)

Члены ВК ________________________________________________________________

                                 (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                 (подпись) (Ф.И.О.)

Анализ на дифтерию ______________________________________________

Анализ на кишечную группу _______________________________________

Гепатиты В и С ___________________________________________________

"____" __________ 20 _____ г.

Главный врач лечебного учреждения _______________________________________

                                           (подпись) (Ф.И.О.)

МП.