Приложение 4. Акт проверки Государственной жилищной инспекцией Курганской области органа государственной власти, органа местного самоуправления муниципального образования, гражданина органа государственной власти, органа местного самоуправления муниципального образования, гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту осуществления
Государственной жилищной инспекцией Курганской области
регионального государственного жилищного надзора

                                ГЕРБ

                    ПРАВИТЕЛЬСТВО КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

    ул. Гоголя, 25, г. Курган, 640000, тел,факс: (3522) 43-21-45,

         сайт: gji.kurganobl.ru, e-mail: gji45@kurganobl.ru

__________________________                   ____ ______________ 20___ г.

 (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

         Государственной жилищной инспекцией Курганской области

      органа государственной власти, органа местного самоуправления

   муниципального образования, гражданина органа государственной власти,

  органа местного самоуправления муниципального образования, гражданина

                           N ______________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственной власти, органа местного

     самоуправления муниципального образования, фамилия, имя, отчество

                (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___  час. ___ мин.

Продолжительность _______

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного надзора)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):   (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

местного самоуправления муниципального образования, присутствовавших при

  проведении мероприятий по проверке; фамилия, имя отчество (последнее -

        при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя)

Характеристика объекта проверки:

Год постройки - _____, колич. этажей - ____, колич. квартир - ____, серия

проекта - ______, колич. подъездов - ______, матер. стен - ______, матер.

кровли - ______, матер. перекрытий - _____, матер. фундамента - ________,

общая площадь - ________, жилая площадь - _______, площадь чердака - ___,

площадь подвала - _____, площадь кровли - ______, площадь стен - _______,

площадь придом. тер. - ________.

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты  невыполнения   предписаний   органов   государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального   контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом   проверки ознакомлен (а),    копию акта со всеми    приложениями

получил (а)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                       уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20___ г.                 ___________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)