Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Административному регламенту осуществления
Государственной жилищной инспекцией Курганской области
регионального государственного жилищного надзора

                                ГЕРБ

                    ПРАВИТЕЛЬСТВО КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

    ул. Гоголя, 25, г. Курган, 640000, тел,факс: (3522) 43-21-45,

         сайт: gji.kurganobl.ru, e-mail: gji45@kurganobl.ru

от _______________ N ____________

на N _____________ от ___________

                             Заявление

   о согласовании органом государственного надзора с органом прокуратуры

         проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 года N 294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических   лиц и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

     осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                 контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "__" __________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки: _______________________________

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                   контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия приказа начальника, заместителя начальника органа государственного

надзора о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

  сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________________________________________________

    (наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                          (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________