Приложение

Приложение

Приложение
к Порядку и условиям

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                                  ________________________________________

                                  от _____________________________________

                                  _______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ____________

                                  _______________________________________,

                                  дата рождения _________________________,

                                  паспорт серии _________ N _____________,

                                  дата выдачи ___________________________,

                                  кем выдан ______________________________

                                  _______________________________________,

                                  являющегося(щейся) представителем,

                                  законным представителем ________________

                                  _______________________________________,

                                    (в случае обращения представителя)

                                  телефон: _______________________________

                             заявление.

 В соответствии с ______________________________________________

     (нормативный правовой акт)

прошу оказать мне материальную помощь в связи (нужное подчеркнуть):

с  пожаром,       произошедшим  в жилом помещении на территории Кировской

области;

с  оплатой     предоставленных    при оказании медицинской помощи платных

медицинских услуг;

с оплатой лекарственных средств по рецептам врачей;

с  направлением     ребенка-инвалида    в медицинские и иные организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

с    оплатой        государственной    пошлины  за  выдачу  паспорта  или

свидетельства о рождении.

Материальная     помощь    в  течение  2  календарных лет оказывалась (не

оказывалась) (нужное подчеркнуть):

при  оплате  предоставленных при оказании    медицинской   помощи платных

медицинских услуг;

при оплате лекарственных средств по рецептам врачей;

при  направлении  ребенка-инвалида в медицинские    и иные   организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Единовременную    социальную выплату при    пожаре, в результате которого

полностью  уничтожено жилое помещение и (или) имущество, по линии органов

местного  самоуправления  муниципального образования получал (не получал)

(нужное подчеркнуть).

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

на счет _________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За      достоверность      представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

"___" _______________ 20___ г. ____________ _____________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

В  соответствии  с  Федеральным       законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне  известно,  что     я  могу    отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  соответствующего  заявления  в орган

социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об     уголовной    ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

*Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.