Приложение N 2. Заявление о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам бесплатного проезда на всех видах транспорта в пределах Российской Федерации к месту проведения лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению инвалидам, детям-инвалидам, проживающим

на территории Эвенкийского муниципального района,

и сопровождающими лицам бесплатного проезда на всех

видах транспорта в пределах Российской Федерации к месту

проведения лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно

либо компенсации расходов на оплату такого проезда

                   Начальнику территориального отделения Краевого

                   государственного казенного учреждения

                   "Управление социальной защиты населения"

                   по Эвенкийскому муниципальному району

                   Красноярского края (далее - территориальное отделение)

                   _____________________________________

                   (ФИО начальника территориального отделения)

                   от ___________________________________

                   _____________________________________

                   _____________________________________

                   _____________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                   Телефон _____________________________

                   e-mail: _______________________________

                               Заявление

  о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам бесплатного проезда на всех

    видах транспорта в пределах Российской Федерации к месту проведения

          лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно

            либо компенсации расходов на оплату такого проезда

     Прошу  предоставить  бесплатный  проезд  к месту проведения лечения,

переосвидетельствования,    оздоровления    либо   выплатить  компенсацию

расходов    на    оплату    проезда    к    месту    проведения  лечения,

переосвидетельствования, оздоровления и обратно (нужное подчеркнуть).

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

________________________________________________________________________.

     Уведомление  об  отказе в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     путем почтового отправления;

     по электронной почте;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом    портале   государственных  и  муниципальных  услуг  (в  случае

представления документов в электронной форме;

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия иного документа, удостоверяющего личность инвалида (ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет);
2	копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия иного документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица (в случае сопровождения);
3	справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется по собственной инициативе заявителя или представителя);
4	проездные документы, подтверждающие стоимость, факт проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица, а также факт оплаты проезда;
5	копия направления на лечение, выданного медицинской организацией (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения лечения и обратно);
6	копия направления на переосвидетельствование, выданного медицинской организацией или федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения переосвидетельствования и обратно);
7	копия путевки (курсовки) в организацию, предоставляющую услуги по оздоровлению (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения оздоровления и обратно);
8	копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего полномочия представителя по представлению интересов заявителя (в случае представления документов представителем);
9	копия свидетельства о регистрации по месту жительства ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или решения суда об установлении факта проживания ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет, на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
10	копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или копия решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края - в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
11	копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или копия решения суда об установлении факта проживания ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края - в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, отметки о регистрации по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
12	копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при ее наличии, представляется по собственной инициативе заявителя или представителя);

Итого приложения на ___ листах.

     Информация    о  наличии  (отсутствии)  открытого  на  имя  инвалида

индивидуального      лицевого    счета    в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета

____________________________________ ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  заявителем  (уполномоченным  представителем), в случае

отсутствия   копии  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования инвалида.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  инвалида в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

уполномоченным представителем).

"__" __________ 2020 г. ___________________

                        (подпись заявителя)

Расписка уведомление

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия иного документа, удостоверяющего личность инвалида (ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет);
2	копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия иного документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица (в случае сопровождения);
3	справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;
4	проездные документы, подтверждающие стоимость, факт проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица, а также факт оплаты проезда;
5	копия направления на лечение, выданного медицинской организацией (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения лечения и обратно);
6	копия направления на переосвидетельствование, выданного медицинской организацией или федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения переосвидетельствования и обратно);
7	копия путевки (курсовки) в организацию, предоставляющую услуги по оздоровлению (в случае предоставления бесплатного проезда к месту проведения оздоровления и обратно);
8	копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего полномочия представителя по представлению интересов заявителя (в случае представления документов представителем);
9	копия свидетельства о регистрации по месту жительства ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или решения суда об установлении факта проживания ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет, на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
10	копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или копия решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края - в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
11	копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края (представляется по собственной инициативе заявителей или представителя), или копия решения суда об установлении факта проживания ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края - в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет, отметки о регистрации по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края;
12	копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при ее наличии, представляется по собственной инициативе заявителя или представителя);

Итого приложения на ___ листах.

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Документы принял:

Дата _____________ Ф.И.О. специалиста ___________________________________

Подпись специалиста________________________