Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ко Дню защитника Отечества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

единовременных денежных выплат

ко Дню защитника Отечества ветеранам боевых действий,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           ______________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от ____________________________________

                           (Ф.И.О. без сокращений)

                           _______________________________________

                           проживающего по адресу: ________________

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон: ____________________

                           _______________________________________

                           e-mail: _________________________________

                             Заявление

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

                      ко Дню защитника Отечества

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную  выплату  ко  Дню

защитника   Отечества  как  ветерану  боевых  действий,  проживающему  на

территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

Единовременную денежную выплату прошу:

1) перечислить на мой лицевой счет:

________________________________________________________________________,

                            (реквизиты счета)

открытый в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

2) выплатить через отделение почтовой связи N ___________________________

________________________________________________________________________.

                   (номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	путем почтового отправления
	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности

(в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, номер телефона в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,