Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ко Дню защитника Отечества

Приложение N 1

к Технологической схеме предоставления

государственной услуги по предоставлению

единовременных денежных выплат

ко Дню защитника Отечества ветеранам

боевых действий, проживающим на территории

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           Таймырскому Долгано-Ненецкому

                           муниципальному району Красноярского края

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           И.И.Иванову

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от Петрова Петра Петровича

                           (Ф.И.О. без сокращений)

                           проживающего по адресу: 660000, Красноярский

                           край, ТНДМР ,г.Дудинка, пр-т Дудинский,

                           ул.Лесная, д.1

                           (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон: 8-000-000-00-00

                           _______________________________________

                           e-mail: _________________________________

                               Заявление

              о предоставлении единовременной денежной выплаты

                        ко Дню защитника Отечества

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную  выплату  ко  Дню

защитника   Отечества  как  ветерану  боевых  действий,  проживающему  на

территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом        РФ     индивидуального    лицевого    счета    в    системе

индивидуального(персонифицированного)учета: 111-222-333 44

Единовременную денежную выплату прошу:

1) перечислить на мой лицевой счет:

1111 2222 3333 4444 5555 (реквизиты счета)

открытый в ПАО "СБЕРБАНК"

(наименование российской кредитной организации)

2) выплатить через отделение почтовой связи N __________________________.

(номер отделения почтовой связи)

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х	путем почтового отправления
	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2	Копия удостоверения ветерана боевых действий	1
3	Копия свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

Итого приложения на 4 листах.

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"20" мая 2020 г.       Петров

     (дата)       (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста _________