Приложение N 1. Акт о приеме документов от гражданина Российской Федерации

Приложение N 1
к перечню документов, составляемых
территориальными избирательными комиссиями
на основании обращений кандидатов,
выдвинутых по одномандатным избирательным
округам, при проведении выборов депутатов
представительных органов городских округов
седьмого созыва

Акт
о приеме документов от гражданина Российской Федерации

       _______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

    Настоящий  акт  составлен  в  том,   что   гражданин  Российской

Федерации __________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы)

представил в территориальную избирательную комиссию ________________

следующие документы с уведомлением о  самовыдвижении  (о  выдвижении

его избирательным объединением) кандидатом в депутаты ______________

____________________________________________________________________

             (наименование представительного органа)

седьмого созыва по ____________________ избирательному округу N ___:

            (наименование избирательного округа)

N п.п.	Наименование документов	Кол-во листов	Замечания по документам
1.	Письменное уведомление о самовыдвижении (выдвижении кандидата избирательным объединением) по одномандатному избирательному округу
2.	Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу
3.	Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина (Копия изготавливается в территориальной избирательной комиссии и заверяется лицом, осуществляющим прием документов)
4.	Заверенная кандидатом копия документа (копии документов), подтверждающая(ие) указанные в заявлении сведения об образовании
5.	Заверенная кандидатом копия документа (копии документов), подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий)
6.	Заверенная кандидатом копия документа, подтверждающая указанные в заявлении сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе
7.	Документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности не более чем к одной политической партии, общественному объединению и статусе в нем, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения
8.	Копия документа о смене кандидатом фамилии, или имя, или отчества
9.	Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах
10.	Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам - в случае назначения
11.	Письменное заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность - в случае назначения
12.	Нотариально удостоверенная доверенность уполномоченного представителя по финансовым вопросам - в случае назначения

Документы сдал _______________ /_________________/ (ф.и.о., подпись)

Документы принял _____________ /_________________/ (ф.и.о., подпись)

          "____" ______________ 20__ года "____" часов "_____" минут