Приложение

Приложение
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 29 июля 2020 г. N 1899н

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 23 марта 2018 г. N 783

                                    Председателю комитета здравоохранения

                                      Волгоградской области А.И. Себелеву

                                    от __________________________________

                                                  (должность,

                                    _____________________________________

                                    наименование медицинской организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                              Заявление

  о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной

    выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру), являющемуся

гражданином Российской Федерации, прибывшему (переехавшему) на работу в

сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского

 типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Волгоградской области

     В соответствии с постановлением Администрации  Волгоградской области

от 01 марта  2018 г. N 100-п "Об   утверждении   Порядка   предоставления

единовременных  компенсационных  выплат медицинским  работникам  (врачам,

фельдшерам), являющимся   гражданами  Российской   Федерации,   прибывшим

(переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные  пункты, либо  рабочие

поселки, либо  поселки  городского типа, либо  города  с  населением   до

50 тыс. человек Волгоградской области" прошу заключить со мной договор  о

предоставлении  единовременной   компенсационной   выплаты   медицинскому

работнику   (врачу,  фельдшеру),  являющемуся   гражданином    Российской

Федерации, прибывшему (переехавшему)  на  работу  в  сельский  населенный

пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского  типа, либо  город с

населением до 50 тыс. человек Волгоградской области.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность, на _______ л. в 1 экз.

     2. Копию  трудового  договора,  заверенную  работодателем,  на  л. в

1 экз.

     3. Копию  трудовой  книжки, заверенную  работодателем  или  основную

информацию о трудовой деятельности и трудовом стаже, на л. в 1 экз.

     4. Копии  документов  об  образовании,  подтверждающих  соответствие

медицинского   работника   квалификационным   требованиям   к  занимаемой

должности, заверенные работодателем:_____________________________________

_________________________________________________________________________

на л. в 1 экз.

     5. Копию  сертификата  специалиста  (свидетельства  об  аккредитации

специалиста), заверенную работодателем, на __________________ л. в 1 экз.

     6. Копию   страхового   свидетельства   обязательного    пенсионного

страхования   или   документа, подтверждающего   регистрацию   в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на ____________ л. в 1 экз.

     7. Согласие на обработку персональных данных.

     8. Реквизиты  счета  в   кредитной  организации,  на  который  будет

произведено    перечисление   единовременной   компенсационной   выплаты,

на _____________________ л. в 1 экз.

     9. Иные документы __________________________________________________

__________________________________________________________ на л. в 1 экз.

"_____"____________ 20 _____ г. _________________________________________

.                                               (подпись)