Приложение N 1. Заявка о согласовании места накопления ТКО

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Заявка

               о согласовании места накопления ТКО

N	Администрация _________________муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
			Физическое лицо
	Прошу Вас согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО): _______________________________________________________________________. (адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ географические координаты мест (площадок) накопления ТКО) Место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов определено согласно прилагаемой схеме, являющейся неотъемлемой частью заявки. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО: а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.) б) площадь места (площадки) накопления ТКО __________________________________________________________________ кв. м.; в) количество планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема ______________________________________________________________________________________________________________________________________________. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, полное ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование, ОГРН, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные) Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО _______________________________________________________________________ (кадастровый номер объекта недвижимости (указывается _______________________________________________________________________ в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)* Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная/муниципальная/федеральная/собственность Тюменской области/ государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
	Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества) Данные об источниках образования ТКО _______________________________________________________________________ (указываются сведения об объектах капитального строительства, _______________________________________________________________________ территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических _______________________________________________________________________ лиц образуются ТКО)
	Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю
		посредством почтового отправления по вышеуказанному почтовому адресу; в виде электронного документа на электронный адрес _____________________
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя): __________________________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: ____________________________ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: __________________________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: ____________________________ г.

     *  в  случае  размещения  места  (площадки) накопления ТКО в составе

существующего    объекта   капитального  строительства  в  данной  строке

указывается  кадастровый  номер всего здания (строения, сооружения), а не

отдельных помещений, расположенных в нем