Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                               Заявление

   о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

  и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

          реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                   если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                          порядке представлять их

_________________________________________________________________________

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                                муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные

в соответствии с проектом, разработанным ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________ (путем   выезда   приемочной

комиссии   непосредственно   в   помещение  для  осмотра  и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ  выданному решению о

переводе жилого помещения  в  нежилое  помещение  и  нежилого помещения в

жилое помещение),  а  также  выдать  документ,  подтверждающий завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых  работ  по  ремонту,  реконструкции, реставрации переводимого

помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
	почтой на адрес __________________		в форме электронного сообщения на адрес
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	почтой на адрес __________________		При личном обращении в МФЦ

О дате и времени выезда  приемочной  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" ____________________ 20__ г. __________ ________________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"______" ____________________ 20__ г. __________ ________________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"______" ____________________ 20__ г. __________ ________________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"______" ____________________ 20__ г. __________ ________________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"___" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления	______________________
Выдана расписка в получении документов	"___" ___________ 20__ г.
	N ____________________
Расписку получил	"___" ___________ 20__ г.
	______________________ (подпись заявителя)

_________________________________

(должность,

_________________________________________________  ______________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)