Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства

                                           В администрацию муниципального

                                      района "Мещовский район"

                                      от _______________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      Тел._______________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество; адрес субъекта персональных данных, телефон)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N _____________

выдан "_____________________г. __________________________________________

                                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в соответствии с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на   обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных  документа,

удостоверяющего личность, номера телефона

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

"___"_______________20 ___г.    _____________   ____________________

           Дата                    Подпись             Ф.И.О.