Приложение N 2. Заявка на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" Республики Татарстан

Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2020 году субсидий
автономным учреждениям здравоохранения,
осуществляющим свою деятельность в городе
Нижнекамске, оказывающим медицинскую помощь
пациентам с новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 в стационарных условиях

На бланке автономного учреждения здравоохранения

Руководителю

Исполнительного комитета

Нижнекамского муниципального

района Республики Татарстан

_________________________

ЗАЯВКА
на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" Республики Татарстан
_______________________________________________________________
(наименование автономного учреждения здравоохранения)

В соответствии с постановлением Исполнительного комитета Нижнекамского муниципального района от ________________2020 N ____ "О предоставлении в 2020 году субсидий бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, осуществляющим свою деятельность в городе Нижнекамске" прошу предоставить субсидию из бюджета муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" Республики Татарстан в сумме _____________ рублей.

1	Наименование
2	ИНН
3	КПП
4	ОГРН
5	ОКПО
6	ОКВЭД
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес
9	Контактный телефон/факс
10	Почтовый адрес
11	Банковские реквизиты
12	Ф.И.О. руководителя
13	Ф.И.О. главного бухгалтера

Приложения: ________________________.

Руководитель	Подпись	Расшифровка
Дата подачи заявки	М.П.