Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к Административному Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача администрацией Лухского
муниципального района разрешений
на строительство в случаях,
предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

В администрацию Лухского

муниципального района

Ивановской области

От застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

N _____________________ от "_____" _____________ 20____ г.

В связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать причину: напр. в связи с продажей земельного участка)

____________________________________________________________________

(название объекта в соответствии с проектной документацией, описание этапа строительства

___________________________________________________________________,

в случае, если запрашивается разрешение на этап строительства объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ___________________________________________.

полный почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства

Право на пользование землей закреплено _______________________________

наименование правоустанавливающего документа

от "_____" _____________ 20____ г. N __________________

Адрес земельного участка, на котором планируется к строительству (расположен) объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

____________________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ___________________,

площадь земельного участка: ______________________.

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

нужное подчеркнуть

проектной документацией _______________________________________________

наименование и тип (индивидуальная, типовая)

проектной документации, сведения о ее утверждении

от "_____" _____________ 20____ г. N _____________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства,

от "_____" _____________ 20____ г. N _____________________

выдано _____________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с:

градостроительным планом земельного участка <*>

N _____________________ от "_____" _____________ 20____ г.,

утвержденным

____________________________________________________________________

наименование документа

от "_____" _____________ 20____ г. N_____________________,

проектом планировки территории

____________________________________________________________________

наименование проекта планировки

__________________________________ от "_____" _____________ 20____ г.,

утвержденным _______________________________________________________

наименование документа

от "_____" _____________ 20____ г. N_____________________,

проектом межевания территории ______________________________________

наименование проекта межевания

______________________________________ от "_____" _____________ 20____ г.,

утвержденным _______________________________________________________

наименование документа

от "_____" _____________ 20____ г. N_____________________

Положительное заключение экспертизы

от "_____" _____________ 20____ г. N_____________________

полное наименование юридического лица, осуществившего экспертизу ________

____________________________________________________________________ ___.

2. Технический заказчик:

____________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________

____________________

<*> При подаче заявления о выдаче разрешения на строительство линейного объекта возможно предоставление ГПЗУ только в случае, если ГПЗУ выдан до 31 декабря 2014 года и проектная документация разработана на основании ГПЗУ (ч. 4 ст. 4 Федерального закона от 29.12.2004 N 191-ФЗ "О введении в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации")

Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства
(для указания в разрешении на строительство)

	Общая площадь (по зданию) (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Продолжительность строительства ____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет по управлению муниципальным имуществом и земельным отношениям администрации Лухского муниципального района.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство (разрешение на строительство с отметкой о продлении срока его действия) либо мотивированный отказ в выдаче разрешения на строительство (продлении срока его действия) прошу (нужное подчеркнуть):

- выслать почтой по адресу:

- выдать на руки в Комитете.

- выдать на руки а МФЦ.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7-ми рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

__________________________________________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством): _______________________ ____________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

от "_____" _____________ 20____ г.

Документы приняты:

____________________ ФИО	___________________________ должность	___________ подпись
"_____" ______________ 20____ г.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Лухского района, в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Лухского муниципального района, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною в заявление, достоверны; документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

_______________ (подпись)

_______________ (ФИО)

_______________ (дата)