Приложение N 3. Уведомление о внесении изменения в разрешение на строительство, реконструкцию (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления*(17)
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(18)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(19)
ОГРНИП*(20)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(21)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(22)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Уведомление

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "___" ___________ 20__ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     В связи с тем, что _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.1 настоящего Административного регламента
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения)	Заполняется в случаях, предусмотренных пунктами 2.6.2.2, 2.6.2.3 настоящего Административного регламента
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.3 настоящего Административного регламента
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего Административного регламента
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего Административного регламента

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО