Приложение 2. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 2
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
оказания медицинской помощи
несовершеннолетним в период
оздоровления и организованного
отдыха в 2020 году"

Наименование медицинской организации
Код формы по ОКУД ___________________
____________________________________
Код организации по ОКПО _____________
Адрес
____________________________________
Медицинская документация
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

____________________________________________________________________ _______

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район ______________ город ______________ населенный пункт ________________

улица _________________ дом ________ квартира ________ тел. _______________

5. N школы _______________ класс _________

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов

лечебного питания) ___