Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
оказания медицинской помощи
несовершеннолетним в период
оздоровления и организованного
отдыха в 2020 году"
Наименование медицинской организации
Код формы по ОКУД ___________________
____________________________________
Код организации по ОКПО _____________
Адрес
____________________________________
Медицинская документация
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
____________________________________________________________________ _______
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район ______________ город ______________ населенный пункт ________________
улица _________________ дом ________ квартира ________ тел. _______________
5. N школы _______________ класс _________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания
_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов
лечебного питания) ___
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.