Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                             Заведующей архивного сектора

                       Администрации Каменского района Пензенской области

                       __________________________________________________

                                       Для физических лиц

                       от _______________________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество при наличии))

                       __________________________________________________

                       проживающего: ____________________________________

                       тел. _____________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность

                       __________________________________________________

                       серия _______________________ N __________________

                       когда и кем выдан ________________________________

                                       Для юридических лиц

                       от _______________________________________________

                               (полное наименование юридического лица)

                       ОГРН _____________________________________________

                       Фактический адрес: _______________________________

                       __________________________________________________

                       Данные для связи с заявителем:

                       __________________________________________________

                            (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                              электронной почты, а также по желанию

                                         контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу выдать

_________________________________________________________________________

наименование документа, его реквизиты (дата, номер) при наличии (архивную

                справку, архивную выписку, архивную копию)

      (указание темы (вопроса), хронология запрашиваемой информации)

Документы прошу выдать:	Способ направления результата следует отметить галочкой
1) лично
2) направить почтовым отправлением
3) направить по электронной почте
4) выдать через МФЦ

"___" _____________ 20___ г.                          ___________________

                                                       Подпись заявителя