Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Каменского района Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Присвоение
квалификационной категории спортивных судей
(спортивный судья второй категории, спортивный
судья третьей категории)"

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы специалиста

                                          по физической культуре и спорту

                                         администрации Каменского района)

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                                     (фамилия, инициалы)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                      (паспортные данные)

                                _________________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ___________________________________,

                                         (наименование учреждения)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации,

обработку моих (моего ребенка __________________________________________)

                                       (фамилия, инициалы)

персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,   предусмотренных

пунктом   3   статьи  3   Федерального  закона  от   27.07.2006  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   со    сведениями    о   фактах,   событиях

и   обстоятельствах   моей    (моего   ребенка)   жизни,   представленных

в ______________________________________________________________________.

                    (наименование учреждения)

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменном виде.

                          __________________ ____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

                                            _____________________________

                                                       (дата)