Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 31 июля 2020 г. N 3.37-22-п

Приложение N 23
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление, переоформление и прекращение
срока действия лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию
лома черных металлов, цветных металлов"

Бланк министерства сельского хозяйства

и торговли Сахалинской области

Выписка
из реестра лицензий

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

1) полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

2) фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность;

3) адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя);

4) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

5) дата регистрации и номер лицензии, номер бланка;

6) номер и дата решения лицензирующего органа о предоставлении лицензии;

7) лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

8) основание и дата прекращения действия лицензии.

_________________________ _____________________ ____________________

 (наименование должности  (подпись руководителя (Ф.И.О. руководителя

руководителя лицензирующего   лицензирующего        лицензирующего

          органа)                 органа)               органа)