Приложение N 2. Протокол заседания Комиссии Минздрава РБ по отбору и направлению граждан в федеральные медицинские организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Министерством здравоохранения

Республики Башкортостан государственной

услуги по выдаче гражданам направлений

на оказание высокотехнологичной медицинской

помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования

                            Протокол заседания

   Комиссии Минздрава РБ по отбору и направлению граждан в федеральные

                         медицинские организации

                N _________ "____"_____________ 20_____г.

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Место жительства: Республика Башкортостан, г.______________________,

район ___________________, ул. _______________________, дом____________,

кв.__________.

     Диагноз заболевания: _______________________________________________

     Код по МКБ-10: _____________________________________________________

     Инвалидность: есть (______ гр.), нет (нужное подчеркнуть)

     Рассмотрены:

      личное заявление гражданина и(или) его законного представителя,

       согласие  на  обработку  персональных данных пациента и (или) его

законного представителя,

      выписка из медицинской документации пациента,

      копия документа, удостоверяющего личность пациента,

      копия свидетельства о рождении пациента,

         свидетельство  полиса  обязательного  медицинского  страхования

пациента,

         копия    страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования,

     Заключение

     1. Показано направление пациента в медицинскую организацию _________

_________________________________________________________________________

для  оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания

________________________________________________________________________,

код диагноза по МКБ-10 ___________, по профилю ________________, N группы

_____________.

     2.  Не  показано  направление пациента в медицинскую организацию для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

     3.    Необходимо   проведение  дополнительного  обследования,  объем

обследования ___________________________________________________________,

диагноз заболевания ____________________________________________________,

код диагноза по МКБ-10 ___________,

медицинская     организация     для     направления     на     проведение

дополнительного обследования ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.  В  сопровождении медицинского работника, родственника нуждается,

не нуждается (нужное подчеркнуть)

     5.  При  наличии  медицинских  показаний  нуждается,  не нуждается в

транспортировке железнодорожным транспортом, авиатранспортом, другое ____

_________ (нужное подчеркнуть)

     Подписи:

Председатель: ____________________________________________________ Ф.И.О.

Сопредседатель: __________________________________________________ Ф.И.О.

Члены комиссии: __________________________________________________ Ф.И.О.

__________________________________________________________________ Ф.И.О.

__________________________________________________________________ Ф.И.О.

__________________________________________________________________ Ф.И.О.

Секретарь уполномоченной медицинской организации по профилю направления:

__________________________________________________________________ Ф.И.О.