Приложение N 3. Направление на оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Министерством здравоохранения

Республики Башкортостан государственной

услуги по выдаче гражданам направлений

на оказание высокотехнологичной медицинской

помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования

                     Направление N _________________

СНИЛС ______________________

Дата направления

     1. код категории льготы

     2. Номер страхового полиса ОМС (пациента)

-------------------------------------------------------------------------

     3. Ф.И.О.:

-------------------------------------------------------------------------

     4. Пол: 1 - муж. 2 - жен.

-------------------------------------------------------------------------

     5. Дата рождения: ___.____._____ г.р.

-------------------------------------------------------------------------

     6. Документ, удостоверяющий личность: серия ____ _____, N _________

-------------------------------------------------------------------------

     7. Адрес регистрации по месту жительства: Республика Башкортостан,

г. __________________ул. ________________________, д. ______, кв. ______.

-------------------------------------------------------------------------

     8.  Социальный  статус,  в  т.ч.  занятость:  1  - дошкольник: 1.1 -

организован,  1.2  -  неорганизован;  2  -  учащийся; 3 - работающий; 4 -

неработающий; 5  -  пенсионер;  6 - военнослужащий, код | |7 - член семьи

военнослужащего; 8 - БОМЖ

-------------------------------------------------------------------------

     9.  Инвалидность:  1  -  I  гр.,  2  -  II  гр.,  3  -  III гр., 4 -

установлена    впервые  в  жизни,  5  -  степень  инвалидности  -  ,  6 -

ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

-------------------------------------------------------------------------

     10. Заключение врачебной комиссии:

     Код по МКБ-Х:

-------------------------------------------------------------------------

     11.  1  -  нуждается  в  медицинской  помощи; 2 - в т.ч. повторно по

рекомендации МУ

-------------------------------------------------------------------------

     12. Характер заболевания: 1 - острое 2 - хроническое

-------------------------------------------------------------------------

     13. Номер и дата ответа МУ N ________ от _____.______.20__ года

-------------------------------------------------------------------------

     14. Дата госпитализации в МУ _________________

Заместитель министра

Подпись                                                       Ф.И.О.