Приложение N 1. Заявление о рассмотрении документов для направления на оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Министерством здравоохранения

Республики Башкортостан государственной

услуги по выдаче гражданам направлений

на оказание высокотехнологичной медицинской

помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования

                                                    Председателю Комиссии

                                                   Минздрава РБ по отбору

                                         и направлению граждан Российской

                                                    Федерации на оказание

                                                      специализированной,

                                                      высокотехнологичной

                                                       медицинской помощи

                                               Ф.И.О. ___________________

                                                     проживающего (ей) по

                                          адресу_________________________

                                          _______________________________

                                         тел: ___________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  мои  документы  для направления на оказание

специализированной,  высокотехнологичной медицинской помощи в федеральный

медицинский центр ___________________________ по профилю "_____________".

     Проинформирован,  что  в  случае  отказа  от  поездки  в федеральное

медицинское  учреждение  обязуюсь оповестить Министерство здравоохранения

Республики    Башкортостан.    Повторное   направление  документов  будет

организовано в установленном законодательством порядке.

     Проинформирован,  что  основанием  для  госпитализации в медицинскую

организацию,  оказывающую специализированную, высокотехнологичную помощь,

является    решение    Комиссии    медицинской  организации  (федеральной

медицинской организации).

     Информирован,   что  выделение  плановых  объемов  (квот)  входит  в

полномочия Министерства здравоохранения Российской Федерации.

     Ответ  выдать  в  виде  бумажного  документа  (нарочно,  посредством

почтового отправления на указанный адрес).

          нужное подчеркнуть

Дата                                                              Подпись