Приложение N 12. Расписка в отсутствии действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению

Приложение N 12
к Административному регламенту

	Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"
	________________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	документ, удостоверяющий личность
	________________________________________________
	(вид документа)
	________________________________________________
	(серия, номер)
	________________________________________________
	(кем, когда выдан)
	контактная информация:
	тел. _____________________________________________
	эл. почта _________________________________________

Расписка

Настоящим подтверждаю, что в течение пяти лет до подачи заявления о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма я не совершал (а) действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

Сведения, указанные в расписке, достоверны.

Уведомлен, что представление сведений, не соответствующих действительности, является основанием для снятия с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации.

"____" _______________ 20___ г.
	(подпись, фамилия, инициалы)