Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Абакана
от 30 июля 2020 г. N 1250

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

                      В Администрацию города Абакана

                      Начальнику ДГАЗ Администрации г. Абакана

                      _______________________________________________

                      от ____________________________________________

                      _______________________________________________

                          (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                              заявителя - физического лица)

                      Основной государственный регистрационный

                      номер юридического лица (ОГРН) ________________

                      _______________________________________________

                      ИНН юридического лица _________________________

                      _______________________________________________

                      Юридический адрес / адрес регистрации по

                      месту жительства: _____________________________

                      _______________________________________________

                      _______________________________________________

                                 (индекс, адрес полностью)

                      Адрес электронной почты для связи с заявителем:

                      ______________________________________________

                      Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя-

                      физического лица: _____________________________

                      _______________________________________________

                      _______________________________________________

                             (наименование документа, серия,

                                номер, кем и когда выдан)

                      Представитель по доверенности: ________________

                      _______________________________________________

                      _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                      Доверенность от ______________________ N ______

                      Телефоны заявителя: ___________________________

Заявление о выдаче решения о размещении объекта в городе Абакане

     Прошу  выдать  решение о размещении объекта / продлить  действие

решения о размещении объекта (ненужное зачеркнуть): _________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (указать вид объекта в соответствии с Постановлением Правительства

  Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня

  видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях

      или земельных участках, находящихся в государственной или

 муниципальной собственности, без предоставления земельных участков

                   и установления сервитутов")

на землях в кадастровом(-ых) квартале(-ах) _________________________/

земельном(-ых) участке(-ах) с кадастровым(-ми) номером(-ами) ________

__________________________________________________ без предоставления

земельного  участка  и  установления сервитута, публичного  сервитута

и   заключить   договор   о   размещении   объекта   (в  случае  если

предусматривается  размещение   объектов,  осуществляемое  за  плату)

сроком на ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать  срок  в  соответствии   с  пунктом  12  Порядка  и  условий

размещения объектов на  землях  или  земельных  участках, находящихся

в государственной или муниципальной собственности, без предоставления

земельных участков и установления сервитутов на территории Республики

Хакасия,   установленных   Постановлением  Правительства   Республики

Хакасия от 29.03.2016 N 139)

     Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен

мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении

/направлен  посредством  почтового  отправления в мой адрес (ненужное

зачеркнуть).

     Я, заявитель - физическое  лицо,  информирован(-а),  что в целях

получения  муниципальной  услуги мною - субъектом персональных данных

должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных

и дано согласие на их обработку  в  письменной форме путем заполнения

типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной

в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут

разъяснены   юридические   последствия   отказа   предоставить   свои

персональные данные.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     4) ____________________________________________________________;

     5) ____________________________________________________________.

Заявитель _________________________________________   _______________

               (Ф.И.О. заявителя/представителя           (подпись)

                    заявителя полностью)

Дата ___ ________________ 20__.

Специалист __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ___ ________________ 20__.