Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность
земельных участков за плату
без проведения торгов"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок в собственность  за  плату  площадью

____________________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

(в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

основание предоставления земельного  участка  без  проведения  торгов  из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории,  если

образование испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка  или  кадастровые  номера  земельных

участков, из которых в соответствии с проектом межевания  территории,  со

схемой расположения земельного участка или с  проектной  документацией  о

местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных

характеристиках лесных участков предусмотрено образование  испрашиваемого

земельного участка, в случае, если сведения о  таких  земельных  участках

внесены в государственный кадастр недвижимости __________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО