Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                              (ФИО руководителя)

                                     от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                          - при наличии) заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (документ, удостоверяющий личность,

                                         серия, N, кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (адрес места жительства (места

                                       пребывания, места фактического

                                                 пребывания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас зачислить моего ребенка__________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 __________________________________ "___" __________ 20 ___ года рождения

 ________________________________________________________________________

                 (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

 ________________________________________________________________________

         адрес места жительства (места пребывания, места фактического

                           пребывания) ребенка

      Фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)   родителей

 (законных представителей) ребенка:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при