Приложение N 1. Заявление о прекращение права постоянного (бессрочного) пользования и пожизненного наследуемого владения земельным участком при отказе землепользователя, землевладельца от принадлежащего им права на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный
участок, находящийся в муниципальной
собственности района и государственная
собственность на которые не разграничена"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 ОБРАЗЕЦ

                                  Главе Сосновского района

                                  _______________________________________

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                              полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращение права постоянного (бессрочного) пользования и

    пожизненного наследуемого владения земельным участком при отказе

     землепользователя, землевладельца от принадлежащего им права на

                            земельный участок

     Прошу  принять решение о прекращении права постоянного (бессрочного)

пользования  (права  пожизненного  наследуемого  владения)  на  основании

добровольного  отказа от указанного права в отношении земельного участка,

с кадастровым номером ______________________, площадью ___________ кв. м,

расположенный по адресу _________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

Кадастровый номер объекта капитального строительства: ___________________

                                                  (в случае реконструкции

                                                           объекта)

     Подтверждаю(ем)  свое  согласие,  а  также  согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией  Сосновского  района  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Подтверждаю(ем),  что  сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Итоговый документ прошу направить (нужное отметить):

/-\ - почтовым отправлением по адресу: __________________________________

\-/

/-\ - электронной почтой на электронный адрес ___________________________

\-/

/-\ - выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\ - выдать через Многофункциональный центр

\-/

_________________ _________________ _____________________________________

        Дата            Подпись              Расшифровка подписи