Приложение 2. Отчет об использовании бланков медицинских свидетельств

Приложение 2
к Порядку учета, централизованного
изготовления и применения учетных форм
первичной медицинской документации,
удостоверяющей случаи рождения и смерти

Отчет об использовании бланков медицинских свидетельств

(наименование формы)

за

20__г.

(наименование медицинской организации)

(отчетный период)

Количество бланков медицинских свидетельств на начало отчетного периода в медицинской организации:

всего __________ штук

бланки с

по

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

Использовано всего

штук

бланки

по

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

Испорчено бланков: всего

штук

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

Утрачено бланков: всего

штук

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

(с приложением акта об утрате бланков медицинских свидетельств)

Выдано дубликатов: всего

штук

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

Остаток бланков медицинских свидетельств в медицинской организации на конец отчетного периода: всего _________ штук

бланки с

по

(серия)

(номер)

(серия)

(номер)

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.