Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (выдаче ордера на производство земляных работ)

Приложение N 3
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

                      наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    - заявителя (заказчика (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                               Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

             (выдаче ордера на производство земляных работ)

Прошу выдать ордер на производство земляных работ: ______________________

                         (указать вид (наименование) работ в соответствии

                                            с проектом организации работ)

в ______________________ районе г. Магнитогорска улица: _________________

на участке от ___________________________________________________________

Производство земляных работ необходимо: _________________________________

Ответственный за производство земляных работ _______________________, для

                                          (должность, Ф.И.О., телефон)

выезда на место производства  земляных работ   с   целью составления акта

обследования места производства  земляных   работ   и  состояния  зеленых

насаждений.

Предлагаемая дата обследования "_____" ________________20_____г.

(в период со 2 по 4 день с момента подачи заявления)

Срок выполнения муниципальной услуги составляет _________ дней.

Я, ______________________________________ предупрежден о возможном отказе

в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги,

либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

Лицо,   действующее   от   имени  заявителя, уведомлено,   что   ордер на

производство земляных работ, связанных со строительством,  реконструкцией

объектов инженерной инфраструктуры, не является  документом,  разрешающим

использование земельного участка (части земельного участка).

_____________________________________ ________________ __________________

               (Ф.И.О.)                   (подпись)         (дата)